Wydział Edukacji, Kultury i Sportu przesyła materiały informacyjne dotyczące naboru wniosków na stypendia w 2014 roku na rok szkolny 2014/2015 z programu pomocy uczniom niepełnosprawnym pn.: ?Sprawny uczeń? i informuje uczniów posiadających orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, ZUS lub instytucje odwoławcze o możliwości składania wniosków o przyznanie stypendiów w ramach w/w programu.
WNIOSKI DO WGLĄDU PONIŻEJ, DO POBRANIA W SEKRETARIACIE.
Załącznik
do Wniosku o przyznanie
stypendium ?Sprawny uczeń?
OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko Wnioskodawcy(pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego)
zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………………………………….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, nr kodu)
pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z przypisem nr 1):
|
Lp. |
Imię Nazwisko Wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego) |
Wiek |
Czy pobiera naukę (tak/nie) |
Miesięczny dochód * |
| 1. | ||||
| Pozostali członkowie rodziny Wnioskodawcy wspólnie zamieszkujący i gospodarujący: | ||||
| Nie podawać nazwiska
Wpisać tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą ( np. ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka ?.) |
Wiek | Czy pobiera naukę (tak/nie) | Miesięczny dochód * | |
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| Razem dochody (SUMA): | ||||
____________________________________
* miesięczny dochód w rozumieniu ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, przypadający na członka rodziny Wnioskodawcy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia
lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony.
|
WZÓR WYLICZENIA ŚREDNIEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU
Oświadczam, także że:
1) w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia lub
w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, średni miesięczny dochód przypadający na jedna osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł .…………………………zł(słownie złotych………………………..
……………………………………………………………………………)
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………. 2014 r.
…………………………………………………………………………………………………………
Czytelny podpis Wnioskodawcy ( pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego)
Przypis nr 1
Przez pojęcie ?Członkowie rodziny Wnioskodawcy, dla których wyliczany jest dochód ? oznacza to osoby spokrewnione lub niespokrewnione, pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
Przez pojęcie ?Dochód Wnioskodawcy? ? suma miesięcznych przychodów przypadających na członka rodziny Wnioskodawcy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszona o:
a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
Miesięczny dochód w rodzinie Wnioskodawcy przypadający na jednego członka rodziny Wnioskodawcy nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, , z późn. zm.).
Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia
12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z późn. zm.)
DO DOCHODU WLICZA SIĘ RÓWNIEŻ:
1) Świadczenia rodzinne:
- ? Świadczenie pielęgnacyjne,
- ? Zasiłek pielęgnacyjny,
- ? Zasiłek rodzinny oraz dodatek do zasiłku rodzinnego,
2) Świadczenia z funduszu alimentacyjnego,
3) Dodatek mieszkaniowy.
DO DOCHODU NIE WLICZA SIĘ:
1) Jednorazowych pieniężnych świadczeń socjalnych, np.: zapomoga związana z urodzeniem dziecka, dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu urodzenia dziecka, zapomoga z ZFŚS;
2) Zasiłku celowego, np.: na zakup żywności, leków i leczenia, opału, odzieży, niezbędnych przedmiotów użytku domowego, drobnych remontów i napraw w mieszkaniu, koszty pogrzebu, pokrycie części lub całości wydatków na świadczenie zdrowotne, na pokrycie strat
w wyniku zdarzenia losowego, w celu realizacji postanowień kontraktu społecznego;
3) Pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, np.: stypendium edukacyjne, sportowe;
4) Wartości świadczenia w naturze;
5) Świadczenia przysługujące osobie bezrobotnej na podstawie przepisów
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych: staże.
Przez pojęcie ?Dochód z gospodarstwa rolnego? ? należy rozumieć dochód za 1 ha przeliczeniowy, zgodnie z zapisem art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182, z późn. zm.) pomnożony przez ilość hektarów przeliczeniowych.
- 1. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych – za dochód przyjmuje się przychód
z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami
na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności
oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby;
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne – za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.
W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości określonej w art. 8 ust. 9 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz.182,
z późn. zm.).
Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku
lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
– kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód.
W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
Szczegółowe zasady ustalania dochodu określone zostały w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej, z tym że do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej,
o których mowa w art. 90c ust. 2 i 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U z 2004 r.
Nr 256, poz. 2572, ze zm.).
UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskanych dochodów.
|
Załącznik nr 1
do regulaminu przyznawania stypendiów uczniom niepełnosprawnym w roku szkolnym 2014/2015
ZARZĄD WOJEWÓDZTWA DOLNOSLĄSKIEGO
WNIOSEK
o przyznanie stypendium ?Sprawny uczeń?
NALEŻY WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POZYCJE WE WNIOSKU!
1. Informacje podstawowe
|
DANE DOTYCZĄCE UCZNIA |
|
| DANE PERSONALNE UCZNIA
Imię…………………………………………………………… Nazwisko…………………………………………………….. Data urodzenia…………………………………………….. PESEL Imię i nazwisko ojca…………………………………… Imię i nazwisko matki…………………………………. Jeśli uczeń jest pełnoletni: Dowód Osobisty: Seria…… …..numer…………………… wydany przez …………………………………………………… dnia………………………………………………………………… |
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo………………………………… Dokładny adres zamieszkania: ………………………………………………………………………………………………………………….. Kod pocztowy: – ???????????.. Powiat……………………………………………… Gmina……………………………………………… e-mail:…………………………………………….. Telefon kontaktowy (należy wskazać obowiązkowo) …………..???????????? |
|
DANE DOTYCZĄCE RODZICA UCZNIA/OPIEKUNA PRAWNEGO (należy wypełnić jedynie w sytuacji, gdy wniosek w imieniu ucznia składa rodzic/opiekun prawny, w sytuacji, gdy wniosek składa pełnoletni uczeń) |
|
DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY(RODZICA UCZNIA/OPIEKUNA PRAWNEGO)
Imię…………………………………………………………. Nazwisko………………………………………………….. PESEL Dowód Osobisty: Seria……..numer…………………. wydany przez ………………………………………….. dnia…………………………………………………………
|
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo………………………………… Dokładny adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………….. Kod pocztowy: – Powiat……………………………………………… Gmina……………………………………………… e-mail:…………………………………………….. Telefon kontaktowy (należy wskazać obowiązkowo) …………………………………… |
|
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE: |
| Liczba osób niepełnosprawnych (wraz z uczniem) w gospodarstwie domowym* ???????? osób.
*Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy – wspólne gospodarstwo osób spokrewnionych lub niespokrewnionych pozostających w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujących i gospodarujących. |
|
DANE RACHUNKU BANKOWEGO, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Imię i nazwisko oraz adres właściciela rachunku bankowego (wypełnić jeśli adres jest inny niż wskazany powyżej): ????????????????????????????????????.?????..?????????????????????. ???????????????????????????????????????????????????????????????. nazwa banku ??????????????????????????????????????????????? nr rachunku bankowego wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji programu ?Sprawny uczeń? (czytelny podpis właściciela rachunku bankowego): ??.??????? ????????????????.??????.?????????????????????????????.. |
| INFORMACJE O KORZYSTANIU Z PROGRAMU ?SPRAWNY UCZEŃ? W ROKU SZKOLNYM 2013/2014
1) UCZEŃ KORZYSTAŁ i zobowiązuje się złożyć rozliczenie najpóźniej do 1 września 2014r. 2) UCZEŃ NIE KORZYSTAŁ |
DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY, do której będzie uczęszczał uczeń w roku szkolnym 2014/2015
Pełna nazwa szkoły:………………………………………………………………………………………….. klasa: …………. (w przypadku szkoły podstawowej dotyczy uczniów klas 1-6) Rodzaj szkoły: szkoła podstawowa gimnazjum szkoła ponadgimnazjalna z wyłączeniem szkół policealnych Kod Pocztowy: – dokładny adres ?????………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
Osoba do kontaktu w szkole …………………………………………………………………………………
Tel. Kontaktowy do szkoły ………………………………………………………………………………….. |
2. Zakres kosztowy stypendium – KATALOG
| KWOTA JEDNORAZOWEGO STYPENDIUM NA ROK SZKOLNY 2014/2015 WYNOSI 1.000 ZŁ I MOŻE BYĆ PONIESIONA w okresie od 1 IX 2014 r. do 31 VIII 2015 r. I PRZEZNACZONA NA: |
Faktury, rachunki i inne dokumenty księgowe, potwierdzające poniesienie ww. kosztów, należy przechowywać przez okres 5 lat w celu okazania na wypadek kontroli.
|
4. Załączniki wymagane do wniosku
|
Lp. |
Nazwa załącznika |
Załączono(zaznaczyć właściwe) |
Uzupełniono (wypełnia Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego) |
|
1. |
Kserokopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ucznia wydane przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, ZUS lub instancje odwoławcze |
|
|
|
2. |
oświadczenie o dochodzie Wnioskodawcy przypadającym na jednego członka w gospodarstwie domowym z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku o przyznanie stypendium dla ucznia lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony ? załącznik do wniosku |
|
|
|
3. |
kserokopia dokumentu o ustanowieniu opieki prawnej nad podopiecznym ? dotyczy Wnioskodawców, będących opiekunami prawnymi ucznia |
|
|
|
4. |
orzeczenie sądowe o ubezwłasnowolnieniu całkowitym lub częściowym ucznia, w przypadku gdy dotyczy |
|
|
UWAGA! Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
Wniosek należy wypełnić komputerowo lub ręcznie i złożyć w wersji papierowej (wydrukowanej, potwierdzonej własnoręcznym podpisem Wnioskodawcy).
O przyjęciu wniosku decyduje data stempla pocztowego.
Oświadczam, że:
Podane informacje są zgodne z prawdą.
Zapoznałam/em się z Regulaminem przyznawania jednorazowych stypendiów Samorządu Województwa Dolnośląskiego niepełnosprawnym uczniom szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych ( z wyłączeniem szkół policealnych) z Województwa Dolnośląskiego.
Przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy o przyznanie stypendium jest:
przedłożenie przy podpisywaniu umowy ważnego orzeczenia o niepełnosprawności
lub o stopniu niepełnosprawności ucznia, zaświadczenia ze szkoły o realizacji przez ucznia obowiązku szkolnego/nauki lub pobierania przez ucznia nauki w roku szkolnym 2014/2015, wystawione po dniu 01.09.2014 r., oświadczenie do celów podatkowych i oświadczenia
o wysokości otrzymanych stypendiów, wystawione po dniu 01.09.2014 r. oraz spełnianie warunków uczestnictwa określonych w Regulaminie ? w dniu podpisania umowy.
Przyjmuję do wiadomości, iż wszelkie wydatki poniesione ze stypendium muszą ściśle łączyć się z edukacją ucznia niepełnosprawnego.
OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z ubieganiem się o jednorazowe stypendium Samorządu Województwa Dolnośląskiego dla niepełnosprawnych uczniów szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych
(z wyłączeniem szkół policealnych) z Województwa Dolnośląskiego wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka (w przypadku niepełnoletniego ucznia) przez Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
- moje dane osobowe oraz dane mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia stypendium i obsługi stypendium;
- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia stypendium;
- mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania
Administratorem Danych Osobowych jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego z siedzibą
we Wrocławiu 50-411, Wybrzeże Słowackiego 12-14, Urząd Marszałkowski Województwa Dolnośląskiego
……………………………………………………………….
Imię i nazwisko
…………………………………………………………….. dnia ……………………………………………………r.
Wnioskodawca ( podpis pełnoletniego ucznia/rodzica/opiekuna prawnego)
